[별지 제2호 서식]

탕전실 공동이용 내역서
공동이용 신 청 의료기관		명칭				한의원명		종류			한의원/병원
		주소				한의원주소지
		개설자				한의원개설자		주민등록번호			주민번호
		면허종류				한의사		면허번호			제 xxxx 호
탕전실 설치 의료기관		명칭				자연생 한의원		종류			한의원
		주소				경기도 용인시 기흥구 보라동 555번지 1층
		개설자				고동균		주민등록번호			750124-1******
		면허종류				한의사		면허번호			제 13406호
탕전실 현황		□ 원내 탕전실							□ 원외 탕전실
			원외 탕전실인 경우 아래의 사항을 기재합니다
			주소		해당없음
			전화번호		해당없음
			종사자		☑ 한의사 ( 1 명)					☑ 한약사 ( 1 명)
					성명		면허번호			성명		면허번호
					고동균		13406			김수하		1703
변경사항		변경 전
		변경 후		자연생한의원의 탕전실 공동이용
위와 같이 내역서를 제출합니다. 년 월 일 제출인 (서명 또는 인) 시장·군수·구청장 귀하
첨부 서류	1. 공동 이용을 확인할 수 있는 의료기관간의 계약 서류 사본 2. 공동 이용되는 탕전실을 설치한 의료기관의 의료기관 개설신고증명서 또는 개설허가증 사본 3. 공동 이용되는 탕전실이 원외 탕전실인 경우, 원외탕전실 평면도 및 그 구조설명서 1부와 원외 탕전실 설치내역 확인서 사본 (원외 탕전실을 설치한 의료기관이 해당 관할청에서 발급 받음)

210mm×297mm [신문용지 54g/㎡(재활용품)]